Metadone

L’eroina sembra destinata a durare. Dal 1960 milioni di americani hanno usato eroina: la maggior parte ne ha interrotto l’uso,con o senza trattamento,ma si stima vi siano ancora cinquecentomila di americani dipendenti e altrettanti che la assumono con una certa regolarità. Il consumo di eroina è cresciuto rapidamente durante gli anni sessanta,è rimasto stabile negli anni settanta e ottanta,e ora sembra di nuovo in aumento.Tra il 1990 e il 1993 i Pronto Soccorso degli ospedali hanno registrato un aumento dell ‘80% degli episodi correlati all’uso di eroina.

Anche la purezza dell’eroina da strada è aumentata,in media dal 5% degli anni’80 al40% di oggi, e a New York, Philadelphia e newark (New Jersey) supera il 60%.La disponibilità di eroina è in aumento e i prezzi scendono. I sociologi riportano che l’uso dell’eroina è in costante aumento nelle città e nelle comunità in tutto il paese e che molti dei nuovi utilizzatori sono bianchi, hanno un lavoro stabile e appartengono alla classe media. Le speranze per una soluzione internazionale del problema eroina sono chiaramente andate deluse: l’oppio viene ormai coltivato in tutto il mondo, nuovi paesi si aggiungono ogni anno alla lista dei paesi produttori, e la dogana degli Stati Uniti ritiene una fortuna rintracciare anche solo il 10% dell’eroina che entra nel paese.

siringa

L’eroina è una droga potente. Come altri oppiacei è in grado di procurare un efficace sollievo al dolore e un forte senso di benessere. Interromperne l’uso somiglia molto a smettere di fumare sigarette: non è troppo difficile se non è stata assunta troppo a lungo o troppo regolarmente, è generalmente più facile per coloro che hanno molti interessi e che quindi possono avere una forte motivazione. La maggior parte degli eroinomani, come la maggior parte dei fumatori di sigarette, cerca davvero di smettere. Molti alla fine ci riescono, sebbene pochi al primo tentativo.Molti riescono a interrompere per lunghi periodi (mesi anche anni), per poi ricadere di nuovo.Il trattamento migliore. Non esiste un modo migliore per interrompere l’uso dell’eroina, delle sigarette o qualunque altra cattiva abitudine. Ma decenni di ricerca scientifica ci hanno fornito sufficienti informazioni su quali strategie di intervento funzionano meglio per il maggior numero di persone. Nel 1990, da uno studio condotto dal National Academy of Sciences Institute of Medicine risulta che la terapia con metadone a mantenimento è stata la modalità di trattamento (farmacologico) più rigorosamente studiata e che ha prodotto i risultati positivi più incontrovertibili. Il metadone, un oppiaceo agonista, elimina i sintomi astinenziali, ed è in grado di sopprimere il craving nei soggetti dipendenti da eroina, grazie alla stabilità dei livelli ematici del farmaco e dei suoi metaboliti.

Somministrato a dosi adeguate il metadone permette al tossicodipendente di vivere normalmente, senza provocare euforia,e può essere assunto in Tutta sicurezza per decine di anni con pochissimi effetti collaterali. Viene normalmente assunto per via orale,una volta al giorno. La maggior parte dei programmi con metadone comprendono oltre al farmaco anche counseling, visite mediche e altri servizi ausilari. L’obbiettivo principale del trattamento è di aiutare il tossicodipendente da eroina a riorganizzare la propria esistenza e smettere di usare sostanze illegali, anche nel caso in cui non raggiunga l’astinenza totale dalla droga.Il metadone è per il tossicodipendente da eroina ciò che i cerotti alla nicotina rappresentano per il fumatore di tabacco. Entrambi forniscono un farmaco capace di dare dipendenza in una formulazione studiata per ridurre gli effetti collaterali al consumatore e agli altri. Entrambi si sono dimostrati efficaci nel ridurre il consumo di droghe più pericolose. Entrambi sono velocemente integrati con la maggior parte degli stili di vita. Assunti per os o per via transdemica non producono nell’individuo dipendente gli effetti sull’umore o sulle funzioni cognitive che si provano con l’eroina o con il fumo di sigaretta. Nella sua valutazione dei regolamenti federali sul metadone, l’Institute of Medicine concludeva lo scorso anno:

“L’efficacia del trattamento con metadone nei tossicodipendenti da eroina è stata dimostrata in molti studi condotti nell’arco di oltre trent’anni. I pazienti sotto trattamento con metadone a mantenimento mostrano un netto miglioramento delle condizioni di vita.Cala il consumo di droghe illegali, soprattutto dell’eroina, cala anche la criminalità e un numero minore di persone si infetta con il virus HIV”.

Il metadone, come l’eroina e altri oppiacei, può dare dipendenza fisica se assunto in maniera costante. Ma la dipendenza da metadone somiglia molto di più alla “dipendenza” del diabetico per l’insulina che a quella del tossicodipendente per l’eroina da “strada”. Molti pazienti sotto metadone mantengono un buon lavoro e sono genitori responsabili. Guidano con sicurezza la macchina, o azionano macchinari complessi. Sono, se sotto l’effetto di dosi adeguate di metadone, praticamente indistinguibili dagli americani che non hanno mai fatto uso di eroina o di metadone.

Ma l’Institute of Medicine è giunto anche ad un’altra conclusione:

“L’attuale politica è troppo preoccupata a proteggere la società del metadone e non abbastanza a proteggerla dall’epidemia di tossicodipendenza, violenza emalattie infettive che il metadone può aiutare a combattere”.

Tale inchiesta, e altri studi antecedenti e successivi, indicano come la disponibilità di metadone ai tossicodipendenti che vogliano smettere, e il suo uso medico nel trattamento della dipendenza, siano stati ostacolati da leggi federali o statali, ignoranza della ricerca scientifica, pregiudizi contro chi usa il metadone, e assunti ideologici che contraddicono il comune buon senso e una corretta pratica medica.Centoquindicimila americani sono attualmente sotto trattamento metadonico. Se il metadone fosse più disponibile, molte decine e forse centinaia di migliaia di tossicodipendenti scambierebbero la loro illecita schiavitù per l’eroina, con la dipendenza legale da metadone. Ad Amsterdam per esempio, dove il metadone è fornito più liberamente che negli Stati Uniti, il rapporto tra pazienti sotto metadone e tossicodipendenti da eroina è oltre 6 a 10. Negli Stati Uniti tale rapporto è di soli 2 a 10. Portare anche solo una frazione di questi pazienti al trattamento con metadone, significherebbe una sensibile riduzione delle morti dovute all’eroina, delle malattie e dei crimini e un sostanziale risparmio dei bilanci statali devoluti a questi problemi.

La storia del Metadone

Ci furono grandi speranze a metà degli anni sessanta quando Vincent Dole e Marie Nyswander della Rockefeller University scoprirono che il metadone riduceva in maniera sensibile,e perfino eliminava, il craving per l’eroina nei tossicodipendenti, quando veniva assunto quotidianamente a lungo termine o a mantenimento. All’inizio degli anni sessanta, la mortalità da eroina era la principale causa di morte tra i giovani tra i 15 e i 35 anni; a New York, i casi di epatite da siringa erano in aumento e un numero record di tossicodipendenti venne arrestato per crimini legati alla droga.

Il Presidente Nixon e altri erano alla ricerca di una rapida risoluzione del problema. Essi videro nel metadone un modo per ridurre la domanda di eroina e i problemi, soprattutto di ordine criminale, che accompagnano l’esistenza dei tossicodipendenti. Sotto la guida attiva di tecnici federali e consulenti dei trattamenti, i programmi a base di metadone si espansero rapidamente. Nel 1968, meno di quattrocento pazienti erano in terapia metadonica in tutto il paese. Nel 1973 erano già saliti a 73.000.metadone

Ma come ci si sarebbe potuto aspettare, il metadone fu sovrastimato. I media lo chiamarono il “farmaco cenerentola” o “proiettile magico” (magic bullet). I programmi si espansero un pò troppo rapidamente e la qualità del trattamento cominciò a soffrirne. Le linee guida di Dole e Nyswander per una prescrizione corretta del metadone non sempre vennero rispettate. Sia i profani che molti medici erano convinti erroneamente che al tossicodipendente fossero sufficienti pochi mesi di terapia con metadone per smettere con l’eroina. Molti medici usarono dosaggi troppo bassi, per cui i loro pazienti continuarono a usare eroina o ad avere comportamenti criminali. Un certo numero di pazienti vendettero poi il loro metadone ad altri consumatori di eroina, sul mercato illecito delle droghe. In alcuni centri i pazienti cominciarono a stazionare fuori, gettando i presupposti per le lamentele tipo NIMBY (not in my backyard, non nel cortile di casa mia) che ora impediscono il sorgere di nuovi centri.

Così il metadone ha acquistato la reputazione di essere parte del problema droga piuttosto che parte della soluzione del problema.Nonostante questi problemi, molte delle promesse del metadone sono state mantenute. Uno studio del ricercatore Herman Joseph mostra come a New York, quando tra il 1970 e il 1973 aumentò il numero delle persone in trattamento metadonico(circa 20.000 utenti), gli arresti legali alla droga scesero di circa 25.000(dai 40.000 del 1971 ai 15.100 del 1973) e le denunce alla polizia per spaccio, rapine o furti, crimini di solito connessi con il mercato della droga, calarono di 77.000(da 350.000 a 273.000). Anche i decessi causati dalla droga calarono sensibilmente, come pure i casi di epatite. Pur non essendo il metadone direttamente responsabile di questi importanti risultati, numerosi studi hanno confermato che l’inserimento in programmi metadonici è associato a una significativa riduzione della criminalità, di decessi e di malattie, comprese HIV/AIDS e epatiti, soprattutto quando vengono adoperate dosi adeguate e che non tendono a disintossicare i pazienti troppo velocemente, e quando comunque il metadone venga impiegato secondo standard scientificamente accettati. Il farmaco più regolamentato. Di pari passo con l’espansione del metadone vennero le limitazioni sulla sua somministrazione. Il metadone è ora il farmaco più regolamentato degli Stati Uniti, addirittura più controllato della morfina, cocaina e amfetamina e molti altri farmaci di gran lunga più tossici.

Come altri narcotici, il metadone è regolato a livello federale dalla Food and Drug Administration (FDA) e dal Drug Enforcement Administration(DEA). Ma diversamente da ogni altro farmaco, le circostanze reali nelle quali il metadone può essere usato nella cura della tossicodipendenza sono dettate e rinforzate da questi organismi federali, insieme al Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Inoltre i singoli stati, contee e comuni impongono spesso regolamenti ancora più restrittivi.Alcuni di questi regolamenti si sono rivelati utili nel definire criteri standard minimi di impiego e linee guida per un uso corretto, ma molti costituiscono un ostacolo all’effettivo uso del metadone. Tutti i programmi a base di metadone, a prescindere dal luogo in cui vengono effettuati e dall’utenza, sono soggetti a una rigida organizzazione del personale, a misure di sicurezza, documentazione e limitazioni al trattamento che poco hanno a che fare con la qualità del trattamento stesso. I medici non possono prescrivere il metadone al di fuori di prefissati programmi di trattamento. Decisioni che sono solitamente lasciate ai medici e ai loro pazienti, comprese quelle riguardanti la dose, i criteri di ammissione, la durata del trattamento, e un gran numero di altri dettagli sono stabiliti da leggi federali, statali o locali.

I pazienti in terapia con metadone a mantenimento, molti dei quali rimangono in trattamento per 20 o 30 anni, sono spesso più controllati dei detenuti in libertà vigilata. Test urinari vengono richiesti a tutti i pazienti senza tener conto della durata del trattamento. L’affidamento del farmaco è controllato strettamente da linee guida federali ed è disponibile solo nelle formulazioni sciroppo. Tutti i pazienti che seguono programmi standard con metadone devono recarsi al centro almeno una volta alla settimana. In alcuni stati, persino i pazienti”modello”, con un lavoro stabile e che non fanno più uso di eroina da anni, sono obbligati a presentarsi al centro tutti i giorni. I pazienti in terapia metadonica, non possono, a differenza di tutti gli altri, farsi consegnare il farmaco con la presentazione della ricetta medica in farmacia, neppure quando sono in viaggio, e i periodi di vacanza sono strettamente controllati e concordati con il centro. Alcuni programmi prevedono la “scalata” del metadone nelle donne in incinte, anche quando la continuazione della terapia con metadone è raccomandata dal punto di vista clinico.

Ancora più sconcertante è il fatto che ben otto stati non prevedono alcun programma di terapia metadonica!

Uso scorretto del metadone

Allo stesso tempo, tutte queste leggi e regolamenti non sono state in grado di garantire che i programmi d’uso del metadone avessero uno standard minimo secondo criteri clinico scientifici. La relazione del General Accounting Office (GAO) nel 1990 riportava come il metadone venisse considerato dalle più importanti agenzie di ricerca sui farmaci il trattamento più efficace per i tossicodipendenti da eroina, ma rilevava anche che molti protocolli non erano adeguati. Uno studio del 1992 di Thomas D’Aunno e Thomas Vaughn dell‘Institute for Social Research dell’Università del Michigan, ha messo in luce come il 50% dei programmi incoraggiassero i pazienti alla disintossicazione dopo solo sei mesi di trattamento, nonostante l’evidenza che una disintossicazione prematura esita in una ricaduta nell’eroina nell’80-90% dei casi.

Ugualmente diffuso è l’approccio”meno è meglio”. Nei loro primi lavori sul metadone, Dole e Nyswander trovarono che la dose media efficace giornaliera era tra 80 e 120 milligrammi. Decine di lavori negli ultimi 20 anni hanno dimostrato che dosi adeguate di metadone(tra i 60 e i 100mg al giorno o più) producono migliori risultati, compresa una migliore compliance al trattamento, una minore ricaduta nelle droghe illegali (eroina e cocaina), e una minore incidenza di infezioni da HIV.

Ciò nonostante, lo studio di D’Aunno e Vaughn ha evidenziato come almeno il 68% dei Centri di distribuzione tenessero i pazienti a una dose media di 50mg o meno, molto al di sotto cioè della dose media raccomandata. Alcune restrizioni al dosaggio sono dovute a norme federali, mentre nella maggior parte dei casi riflettono o ignoranza, o cosciente disprezzo dell’evidenza scientifica da parte dei medici.

Lezioni dall’estero

Non c’è dubbio che se venissero seguite le raccomandazioni dell’Institute of Medicine circa un alleggerimento delle norme legali sul metadone e fossero applicate correttamente le linee guida cliniche, si avrebbe una riduzione significativa dell’uso di droga, delle morti causate da eroina, delle malattie e degli atti criminali, anche tra i tossicodipendenti che utilizzano sia eroina che cocaina. Gli Stati Uniti potrebbero migliorare di molto l’assistenza, semplicemente utilizzando meglio i centri di distribuzione esistenti. Ma ancor di più si potrebbe ottenere, facendo un altro passo avanti, adottando le politiche sul metadone che hanno preso piede negli ultimi anni in Europa, Australia, Nuova Zelanda e persino Hong Kong.

In questi paesi le autorità nazionali o locali hanno riconosciuto che il metadone può essere uno strumento altamente efficace nel ridurre la diffusione dell’HIV e delle epatiti tra i tossicodipendenti. Sono state prese iniziative per attirare e tenere in trattamento il maggior numero di consumatori di eroina, rendendo il metadone più disponibile ed eliminando le restrizioni sul dosaggio.

Ma ciò che distingue maggiormente l’approccio estero è il ruolo che hanno i medici di famiglia e i farmacisti nella supervisione e fornitura del metadone. Negli USA, a causa di leggi federali, i medici di famiglia e i farmacisti sono praticamente esclusi, salvo alcune sperimentazioni, dai programmi di terapia con metadone. Al contrario, migliaia di medici di famiglia in Europa e in Australia sono attualmente coinvolti in programmi di somministrazione di metadone a lungo termine. In Belgio e in Germania questa modalità è addirittura la principale fonte di erogazione del metadone.Al di fuori degli USA esistono innovativi programmi a “bassa soglia”, che rendono cioè disponibile il metadone ai tossicodipendenti con poche limitazioni e spesso con supporto minimo di altri servizi. Questi programmi possono non essere altrettanto efficaci dei programmi più integrati, nell’allontanare i pazienti dall’eroina e dalle attività illecite, ma sono più adatti a stabilire un contatto con quegli eroinomani che hanno paura di avvicinarsi ai programmi più rigorosi e intensivi. Inoltre i programmi “a bassa soglia” sono molto meno costosi e perciò possono accogliere molti più pazienti dei programmi più complessi (negli USA il metadone rappresenta solo il 7% del costo globale di un trattamento sostitutivo). Gli studi mostrano che anche i pazienti ” a bassa soglia” riducono significativamente l’uso di eroina e “procedono” meglio dei pazienti non iscritti a alcun programma.

Programmi cosiddetti a “bassa soglia” sono attivi in diverse città d’Europa, Australia e Asia, e veicoli come campers, che dispensano metadone e altri servizi si possono trovare nelle piazze di molte città d’Europa. Questi programmi mobili contribuiscono a rendere più disponibile il metadone, e evitano le proteste del tipo NIMBY che spesso accompagnano l’apertura di nuovi centri di distribuzione.Queste inziative non sono state completamente ignorate negli Stati Uniti, ma neppure attuate con molta convinzione. Ci sono dei methadone buses che funzionano a Baltimora, Maryland e Springfield, Massachusetts, ma operano con tradizionali programmi integrati. Centri a bassa soglia”a tempo”, che forniscono metadone senza altri servizi, sono stati approvati solo come un’opzione a breve termine, per quei pazienti in lista d’attesa nei programmi tradizionali. Ma il Beth Israel Medical Center a New York, unico centro di questo tipo, è stato costretto a chiudere nel 1993 e allo stato attuale non vi sono altri centri “ad interim”. L’opposizione a questo tipo di centri venne principalmente dagli erogatori di programmi integrati che temevano un taglio nei fondi a loro devoluti. Ma considerando l’esplosione dell’epidemia di HIV tra i tossicodipendenti da eroina, e la ormai solida evidenza che anche il metadone da solo è efficace nel ridurre l’uso di eroina da strada, è difficile giustificare il blocco di questo tipo di interventi potenzialmente capaci di giocare un ruolo importante nella prevenzione.

A New York circa la metà degli eroinomani è HIV positiva e solo un nuovo centro é stato aperto dagli anni 70 mentre diversi hanno dovuto chiudere.Ciò che realmente servirebbe non sono tanto i programmi multimodali integrati, ma una serie di interventi a basso costo, e a bassa soglia, tali da rendere il trattamento con metadone una concreta possibilità per le centinaia di migliaia di dipendenti da eroina che non vengono raggiunti dall’attuale sistema di trattamento.

La possibilità di prescrizione di metadone da parte dei medici, e i programmi di erogazione del metadone “a bassa soglia”, renderebbero disponibile il farmaco a tutti quei tossicodipendenti che risiedono lontano dai centri di distribuzione, facilitando il counseling e facendo un servizio meno stigmatizzante e più flessibile rispetto a centri tradizionali. Rimuovendo i vincoli burocratici dei trattamenti con metadone, si renderebbero i programmi più appetibili anche da parte di quei tossicodipendenti della classe media, che sono quelli più preoccupati di poter perdere il lavoro, la reputazione o le responsabilità familiari. Inoltre, e forse questo è l’aspetto più importante, permettere a più medici di prescrivere il metadone aiuterebbe a coinvolgere maggiormente tutta la classe medica nella terapia dei tossicodipendenti.

Un’aringa rossa (come sviare il problema)

Perchè gli USA non hanno fatto tesoro di queste sperimentazioni estere? L’ostacolo principale è rappresentato dalla DEA (Drug Enforcement Administration). La DEA si è opposta ai programmi a mantenimento per tossicodipendenti sin dagli inizi del secolo. Nel periodo tra il 1910 e il 1920 i medici che prescrivevano morfina a mantenimento sono stati radiati dall’albo. Nel 1960, agenti della DEA hanno tentato di bloccare i primi esperimenti con metadone e persino adesso forniscono un riluttante appoggio ai programmi di mantenimento con metadone, adducendo che ogni allentamento delle restrizioni nella prescrizione di questo farmaco comporterebbe un mercato illecito maggiore e più morti da overdose da metadone.

logo-deaBenchè alcuni pazienti vendano effettivamente le loro dosi di metadone, l’importanza di tale problema è stata esageratamente enfatizzata. In una recente risposta all’Institute of Medicine, Gene Haislip, Direttore dell’Ufficio Narcotraffico della DEA, ha evidenziato come in soli 344 morti per droga su 199.238 fosse implicato anche il metadone, mentre appena 13 casi erano da attribuire al solo metadone. Inoltre, le misure restrittive volute dalla DEA si sono rivelate del tutto inefficaci. Uno studio del 1986 di Barry Spunt e colleghi del Narcotics and Drug Research Inc. sul mercato nero del metadone concludeva che i due sistemi più diffusi di controllo del fenomeno, cioè vietare l’affidamento a domicilio e la riduzione punitiva delle dosi dei pazienti colti a vendersi il metadone, sono dannose per la salute dei pazienti e hanno scarsa rilevanza sul mercato parallelo del farmaco. Il mercato illecito del metadone è la più prevedibile conseguenza della insufficiente disponibilità del farmaco. Osserva “l’inventore” del metadone Vincent Dole: “Si è venuto a creare un mercato nero del metadone, perchè esiste una richiesta non soddisfatta e perchè la propaganda politica e l’opposizione della comunità hanno reso impossibile aprire più centri”. Ma il mercato parallelo del metadone non ha solo aspetti negativi.

Il metadone infatti non è una droga di scelta, casi di metadone utilizzato da non tossicodipendenti sono estremamente rari. La gran maggioranza di compratori di metadone parallelo sono dipendenti da eroina che non vogliono o non possono accedere ai programmi di terapia dei centri. Così conclude l’Institute of Medicine dopo un attento esame su regolamenti e metadone illecito:” I rischi per la sicurezza e la salute pubblica del metadone parallelo, non superano i vantaggi del fatto che i trattamenti con metadone siano più disponibili”. Persino l’ex “zar della drogaLee Brown, direttore dell’Office of National Drug Control Policy, ha dato il suo supporto alla revisione della normativa raccomandata dall’Institute of Medicine. Ma la DEA continua a lottare per ottenere regolamenti ancora più costosi, inutili e inefficaci sul metadone, e finora essa ha prevalso.Minor numero di regole, migliore il trattamento. lo scarso utilizzo del metadone negli USA rappresenta un chiaro caso in cui la politica e il pregiudizio calpestano la scienza e gli interessi della salute pubblica. Con mezzo milione di tossicodipendenti da eroina nel paese, qualsiasi metodo che si sia dimostrato efficace nel ridurre l’uso di eroina e le malattie, le morti e la criminalità ad essa correlate, dovrebbe essere il più possibile disponibile, specialmente trattandosi di un mezzo sicuro e relativamente poco costoso.Inoltre non c’è bisogno di ulteriori programmi complessi, ma di rendere disponibile il metadone a quei tossicodipendenti che non necessitano o non vogliono counseling e altri servizi. Il metadone, in breve dovrebbe essere “deregolato” e rimesso nelle mani della comunità medica.

La FDA dovrebbe regolare il metadone come tutti gli altri farmaci prescrivibili. Bisognerebbe consentire ai medici di prescrivere metadone agli eroinomani, come parte integrante della loro attività clinica e incoraggiare la collaborazione tra la medicina di base e i centri specialistici. Il metadone dovrebbe essere disponibile nelle farmacie come ogni altro farmaco e i protocolli di trattamento dovrebbero rispondere alle necessità del paziente e al parere degli esperti e non alle commissioni governative. Se definiamo la tossicodipendenza una malattia, allora dobbiamo considerare il metadone alla stregua dell’insulina per i diabetici. Se la definiamo una cattiva abitudine, dobbiamo trattare il metadone come i cerotti per i fumatori. In ogni caso non vi è motivo per demonizzare il metadone. L’argomentazione che si potrebbe alimentare il mercato illecito del metadone, è un falso problema. Il sistema migliore per eliminare il mercato nero di questo farmaco così efficace, è di rendere il metadone il più possibile disponibile per ogni tossicodipendente che lo richieda. Non esistono praticamente controindicazioni al suo uso, ma solo dei chiari vantaggi.

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